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瓯海区精神残疾人服用基本抗精神病药物费用补助申请表(门诊)

时间:2018-11-20 10:20:00 来源: 区残联
瓯海区精神残疾人服用基本抗精神病药物费用补助申请表(门诊).docx

瓯海区精神残疾人服用基本抗精神病药物费用

补助申请表(门诊)

____镇(街道)____村(社区)委会    

  ___年___月___日

姓名

性别

残疾人证号

家庭地址

是否贫困

监护人姓名

与本人关系

联系电话

 定点医院

本人或监护人申请

      

    本人(或我的被监护人          以上基本情况属实,申请享受精神残疾人服用基本抗精神病药物费用补助。 

 

 

                               申请人签字                    

                                     年    月    日                                 

镇(街道)残联意见

                                     

                                        签字(盖章)

                                        年   月    日

医院意见

  

    该对象确诊为                   ,全年费用总额         元。

                                  

                                        (盖章)

                                           年   月    日

区残联意见

                       

                                         (盖章)

                                            年   月    日

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